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1 - INFORMATIONS PERSONNELLES
Prénom
*
Nom
*
Date de naissance
*
Jour
1
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3
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6
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8
9
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17
18
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29
30
31
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Année
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
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1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adresse
*
Ville
Téléphone
*
Cellulaire
Peut-on laisser un message ?
*
Oui
Non
Courriel
Avez-vous déjà bénéficié de nos services ?
*
Oui
Non
Si oui, en quelle année ?
Où avez-vous trouvé nos coordonnées ?
*
Ancien résident
Journal
Site internet
Page Jaunes
Drogues,aide & références
Autres
Lequel :
Autres :
2 - SOURCE DE REVENU
Quel est votre source de revenu?
*
Emploi
Assurance-salaire
Assurance-emploi (chômage)
Aide-Sociale
Avez-vous un programme d’aide aux employés ?
*
Oui
Non
Êtes-vous couvert par une assurance collective ?
*
Oui
Non
3 - DÉPENDANCE / CONSOMMATION
Quelles substances consommez-vous?
*
Alcool
Cannabis
Speed
Cocaïne
GHB
Ecstasy
Freebase
Crack
Héroine
Autre(s)?
Autre(s)?
Éprouvez-vous des difficultés avec les jeux de hasard et d’argent ?
*
Oui
Non
4 - RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Avez-vous un ou des diagnostic(s) connu(s) en santé mentale ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel(s) ?
Êtes-vous suivi par un professionnel de la santé ?
*
Oui
Non
Avez-vous des antécédants judiciaires ?
*
Oui
Non
Avez-vous une cause en cours actuellement ?
*
Oui
Non
Si oui, avez-vous une date de Cour ?
Oui
Non
Date de Cour s’il y a lieu :
Jour
Mois
Année
OBJET DE VOTRE DEMANDE
*
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